カウンセリング前に問診票へのご記入をお願いいたします。できる限り詳しくご記入いただきますと、より適切なカウンセリングができます。お手数をおかけしますが、よろしくお願い致します。
※いただきました個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者への提供はいたしません。
例:yokota@mama-iku.jp
例:082-881-5080
例:1979/08/07
例:711-8520
--都道府県--北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市町村区・町名
地名・番地・建物名
身長 cm 体重 kg
その他をご記入された方のみ下記にご記入ください。
---あるない
あるを選択された方のみ
特になし妊娠中妊娠希望中授乳中閉経後
妊娠中を選択された方のみ 週
※例:ご飯1杯、お味噌汁、フルーツなど
昼食 午後1時午後2時午後3時食事なし覚えてない
夕食 午後6時午後7時午後8時午後9時午後10時午後11時食事なし覚えてない
間食・アルコールなど
例:ビール3杯
サプリメント、ハーブ、食べ物(ヨーグルトや納豆)などございましたらご記入ください。
はいを選択された方のみ 回/週 分 程度
どのような運動をしますか?
カウンセリング、オーダーメイドサプリのご提供の中で、ご要望・ご希望をお聞かせください。
まずは、カウンセリングだけ聞きたい毛髪検査(重金属検査)を受けてみたい自分にあうオーダーメイドサプリの内容を聞いてみたいオーダーメイドサプリを注文する予定ファスティング(酵素ジュースをつかった断食)に興味がある
月々のご予算について教えてください
1万円以内必要なものがあれば金額は気にしない
やったことがある興味がある詳しく聞いてみたい興味がない
その他、気になることがあれば、お気軽にお問い合わせください。
現在、参加受付中のイベント・セミナーです。
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