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カウンセリング:問診票

カウンセリング前に問診票へのご記入をお願いいたします。できる限り詳しくご記入いただきますと、より適切なカウンセリングができます。お手数をおかけしますが、よろしくお願い致します。

※いただきました個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者への提供はいたしません。


    お客様情報

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    例:yokota@mama-iku.jp

    電話番号必須

    例:082-881-5080

    性別 必須 女性男性
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    例:1979/08/07

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    例:711-8520

    市町村区・町名

    地名・番地・建物名

    身体の症状について

    身体情報

    身長 cm  体重 kg

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    ストレスについて 必須

    その他をご記入された方のみ下記にご記入ください。

    現在の体調・症状で当てはまるものをお選びください。

    その他をご記入された方のみ下記にご記入ください。

    食品などでアレルギーはありますか? 必須

    あるを選択された方のみ

    女性の方へ、当てはまるものをお選びください 必須

    妊娠中を選択された方のみ 

    食生活について

    お食事 日頃のお食事パターンを教えてください
    朝食
     

    ※例:ご飯1杯、お味噌汁、フルーツなど

    昼食
     

    夕食
     

    間食・アルコールなど

    例:ビール3杯

    毎日とっているお薬必須

    サプリメント、ハーブ、食べ物(ヨーグルトや納豆)などございましたらご記入ください。

    生活習慣について

    生活習慣について、当てはまるものをお選びください。 たばこは吸いますか? 1日
    お酒は飲みますか?
    運動はしますか? 

    はいを選択された方のみ
    回/週 分 程度

    どのような運動をしますか?

    ご要望・コメント

    カウンセリング、オーダーメイドサプリのご提供の中で、ご要望・ご希望をお聞かせください。

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