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ママの育児を応援するサイト【ママ育】デトックス・ファスティング・花粉症の改善に。分子整合栄養医学をベースとした栄養療法で体質改善を目指しママの体調、お子さまの病気や体調不良もサポート!

カウンセリング:問診票

カウンセリング前に問診票へのご記入をお願いいたします。できる限り詳しくご記入いただきますと、より適切なカウンセリングができます。お手数をおかけしますが、よろしくお願い致します。

※いただきました個人情報は、ご本人の同意がない限り第三者への提供はいたしません。


お客様情報

お名前 必須
ふりがな 必須
メールアドレス必須

例:yokota@mama-iku.jp

電話番号必須

例:082-881-5080

性別 必須 女性男性
生年月日 必須

例:1979/08/07

ご住所 必須

例:711-8520

市町村区・町名

地名・番地・建物名

身体の症状について

身体情報

身長 cm  体重 kg

現在のお悩み 必須

その他をご記入された方のみ下記にご記入ください。

ストレスについて 必須

その他をご記入された方のみ下記にご記入ください。

現在の体調・症状で当てはまるものをお選びください。

その他をご記入された方のみ下記にご記入ください。

食品などでアレルギーはありますか? 必須

あるを選択された方のみ

女性の方へ、当てはまるものをお選びください 必須

妊娠中を選択された方のみ 

食生活について

お食事 日頃のお食事パターンを教えてください
朝食
 

※例:ご飯1杯、お味噌汁、フルーツなど

昼食
 

夕食
 

間食・アルコールなど

例:ビール3杯

毎日とっているお薬必須

サプリメント、ハーブ、食べ物(ヨーグルトや納豆)などございましたらご記入ください。

生活習慣について

生活習慣について、当てはまるものをお選びください。 たばこは吸いますか? 1日
お酒は飲みますか?
運動はしますか? 

はいを選択された方のみ
回/週 分 程度

どのような運動をしますか?

ご要望・コメント

カウンセリング、オーダーメイドサプリのご提供の中で、ご要望・ご希望をお聞かせください。

ご要望・ご希望 必須

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月々のご予算について教えてください

ファスティングについて

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その他、気になることがあれば、お気軽にお問い合わせください。